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Feuille de "SUIVI JOURNALIER" du consultant
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N° d'ordre: ____________ Date:___________________________ |
M,MM,Melle, ____________________________________âge:___________ |
Journée du: _______________________________________ |
Traitement pris ce jour: ________________________________ |
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Heure de lever:__________ |
Heure de coucher: __________ |
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Heure de prise du repas |
Boisson ou liquide consommé |
Assaisonnement utilisé |
Composition du repas |
Matin
Petit déjeuner |
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Midi
Déjeuner |
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Après midi
Goûter |
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Soir
Dîner |
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En dehors des repas habituels
Grignotage |
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OBSERVATIONS et CONSTATATIONS faites par le consultant {manifestations psychologiques et (ou) physiques ressenties} |
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*Cette feuille de suivi alimentaire est prescrite par le PRATICIEN dans le but de rechercher les erreurs commises par le consultant au cours des différents repas pris dans la journée. |
*L'étude est basée sur la réorganisation nutritionnelle en passant par un rééquilibrage alimentaire entrepris dans le cadre
des "cures hiérarchisées naturopathiques". |
Cachet du Praticien
à porter en bas de la feuille
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Page réalisée le 13 août 2007 |
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